(Amaranth/译)在一个晴朗但寒冷的周六上午，克雷格·亚当斯(Craig Adams)站在新泽西州的罗伯特·伍德·约翰逊大学医院外面。前一天刚满40岁的亚当斯穿着白色运动鞋，长袖衬衫里面配黑色的T恤。他的外貌怎么看都不引人注目——如果他的白色裤子的裤裆上没有假血染的红色污渍的话。污渍给他带来了他想要的效果，经过的司机都减速来看他举着的牌子：反对借医疗名义虐待生殖器(No Medical Excuse for Genital Abuse)。
在今天的美国，包皮环切术十分普遍，这让包皮成了罕见物——而且以后可能会变得更稀有。就在几周前，美国疾病控制与预防中心(Centers for Disease Control and Prevention, CDC)建议医疗专业人士向男性和家长交流包皮环切术的好处。这些好处包括保护免受某些性传播疾病，而且手术的风险很低。但是抗议者希望传达的信息是，在这一问题上医疗界并没有达成共识。例如，在欧洲，包皮环切术就没有因为健康原因而推广，因为它的好处尚不明确。同时，为了控制HIV，西方机构为数百万非洲男性支付了包皮环切术的费用，而批评人士则指出，该运动也是基于值得怀疑的证据。
包皮环切术已经进行了千百年，然而我们对此的想法似乎依旧混乱如初。我们真应该在非洲投入大量资金用于包皮环切术吗?或者说，在我们切除男人、男孩和新生儿的包皮时，实际上是在侵犯人权?
包皮环切术的历史
古埃及官员安赫马奥(Ankhmahor)的墓坐落在开罗外面。墓中的一面墙上雕刻着一个站着的人，他的手被束缚，另一个人跪在他的面前，拿着工具对着他的阴茎。虽然目前还不知道古代人们开始切除包皮的原因，许多历史学家认为这个4000多年前的浮雕，是已知的最古老的包皮环切术。
安赫马奥墓穴内关于包皮环切术的浮雕。图片来源：bib-arch.org
而最著名的包皮环切术，也就是犹太人的割礼仪式，也有千百年的历史。它一直延续到了今天。一些穆斯林和非洲部落也实行割礼。但是美国人现在对包皮环切术的看法来自于近代。医疗历史学家大卫·加拉格(David Gollaher)在《包皮环切术：世上最有争议的手术的历史》(Circumcision: A History of the World’s Most Controversial Surgery)一书中提到，早期的基督教领袖放弃了割礼，因为他们意识到如果不要求做手术的话，他们的宗教会更容易吸引信徒。因此，在之后的2000年里，割礼从基督教和其后代的世俗西方中消失。
随后就到了维多利亚时代。1870年的一天，纽约一位叫刘易斯·塞尔(Lewis Sayre)的矫形外科医生接到了一位病人。这位病人是一个5岁的小男孩，双腿瘫痪。男孩的保姆指出，他遭受着生殖器疼痛。塞尔切除了男孩的包皮，男孩随后痊愈。此后，塞尔认为包皮环切术可以带来很多好处，于是他实施了更多手术。直到他在1900年去世，他一直在美国医学协会和其他地方大力宣扬包皮环切术的好处。其他地方的外科医生也开始效仿。在塞尔讨论过的一些疾病之中，有一种疾病的患者包皮收紧，无法缩回，这种疾病叫做包茎。塞尔声称该疾病导致神经紧张，可以用包皮环切术来治愈。
塞尔的观点在当时有着很大的市场。维多利亚时期的人认为许多心理健康问题起源于性器官和自慰。这想法来源于18世纪的一本广泛传播的专著，作者认为自慰会引起癫痫、不孕不育、“良知受损”等问题。
之后的清教徒采取了类似的观点。西尔维斯特·格雷厄姆(Sylvester Graham)认为一切享乐都是不道德的。他在1834年宣称，自慰会使人变成一个“彻头彻尾的白痴”。在当时，无法诊断的精神病患者全都被标记为“因自慰导致的精神错乱”，对女性的治疗是阴蒂切除，对男性的治疗是包皮环切术。
格雷厄姆的观点后来被另一个古怪但有名的医疗思想家采取了。约翰·哈维·凯洛格(John Harvey Kellogg)主张禁欲和包皮环切术(他和他弟弟为了推广禁欲而发明了家乐氏玉米片)。他说：“外科医生做这项手术时应该不使用麻醉药，因为这短暂的疼痛可当作惩罚，会对心灵有益。”
然而，塞尔的观点在美国各地的手术室里都能找到反例。尝试以包皮环切术治愈瘫痪的儿童失败了。而男人们——我们可以猜到——就算切除了包皮，也会继续自慰。割了包皮的阴茎被人们视为更卫生，而清洁度常与道德标准联系到一起。一篇1890年的期刊杂志认为包皮垢是“感染性物质”。几年后，美国禁酒协会的一位成员在给母亲们写的一本书中，把包皮形容成“撒旦的印记”。
截至目前，包皮环切术的“火炬”已经从塞尔传递给了圣地亚哥的彼得·查尔斯·雷门迪诺(Peter Charles Remondino)，他是一位受欢迎的医生，家族行医史可追溯到14世纪的欧洲。他在1891年写了一本非常有影响力的书，其中把包皮描述为“有害的影响”，可以从“身体上、精神上、道德上削弱一个人。或许会使人被关进监狱甚至疯人院”。他建议保险公司把没有割除包皮的男性归为到风险极高的类别。
到了20世纪，维多利亚时代对自慰的恐惧已经消退，但那时包皮环切术已经成为了一个谨慎的预防措施，而且越来越多的婴儿被切除包皮。想预防包茎、性传播疾病和癌症的渴望，把包皮环切术变成了一种医学教条。在消毒环境下的手术显得比较安全，而且麻醉使它无痛。曾经是相对富裕的人才能做的手术现在已经成为主流。到1940年，大约70%的美国男婴切除了包皮。
穆斯林、犹太人和美国人是几个割除包皮比率较高的族群。韩国自韩战以后，受到美军的影响，割包皮的情况也相常普遍。图中为犹太教的传统割礼仪式后，孩子的母亲从男性亲属手中接过自己8天大的婴儿。图片来源：vosizneias.com
在这之后的数十年，医疗操作越来越依赖大型调查研究的证据。例如，当CDC近期做出声明时，它引用的研究显示包皮环切术会降低尿路感染、几种性传播疾病、阴茎癌、包茎、龟头炎(包皮炎症和阴茎头炎症)以及HIV感染的风险。声明中还表示，切除包皮对女性伴侣的健康也有好处，由人乳头瘤病毒导致的宫颈癌风险会减小。
这些益处背后的机制很简单：包皮底下温暖潮湿的环境可以让导致疾病的细菌和病毒生长。细菌和病毒不能轻易地居住在切除了包皮后的阴茎上，因为没有那张“毯子”，它们很难隐藏。包皮环切术也除去了大量的朗格汉斯细胞，这种细胞是免疫系统的一部分，一些研究认为这种细胞容易被艾滋病毒攻击。
上个世纪下半叶，很多研究都相继证明了包皮环切术的有益影响。这些研究终止了关于包皮环切术的争论。到了70年代，超过90%的美国男性切除了包皮。
今天，包皮环切术是美国最常见的手术之一：大约每年有120万婴儿接受手术，总成本高达2.7亿美元。自70年代的高峰期之后，手术的流行程度有所波动。CDC最新的估计是，大约60%的新生儿接受了手术。部分的原因可能是美国儿科协会(American Association of Pediatrics, AAP)对该手术的态度不明确。但是2012年AAP宣布，包皮环切术的好处大于坏处——这意味着该比例可能会再次上升。
风险难以评估，而好处并不明确
然而，无论是60%还是90%，在西方世界，几乎只有美国父母会出于宗教以外的理由让他们的孩子切除包皮。1949年，一位叫道格拉斯·盖尔德纳(Douglas Gairdner)的英国儿科医生发表了一次调查。这是在英语国家第一次调查进行包皮环切术的原因。他认为手术是没有根据的。
盖尔德纳说，塞尔认为导致人疯掉的包茎，根本不能算是问题。他发现了一些以前没有记载的东西：大多数幼儿的包皮是没缩回的。于是他认为，包茎是一种自然的阴茎状态。后来的研究则显示，有些人到了少年时包皮也不会完全缩回。盖尔德纳说，人们想预防的龟头炎和包皮炎其实是很少见的炎症。他发现没有数据表明包皮环切术可预防性病，也没有证据显示包皮环切术可降低宫颈癌风险。他还说，清洁完好的包皮和切除包皮同样可以预防阴茎癌。
在盖尔德纳的论文发表的前一年，英国国家健康服务(National Health Service)成立。他们听取了盖尔德纳的意见，拒绝覆盖包皮环切术的费用，除非它是必要的医疗。1958年，英国的包皮切除率下降到将近10%。排除宗教原因的割礼后，该比例降到6%或更低。
在欧洲其他地方，情况也差不多。维多利亚时代对包皮环切术的重视主要集中在英语国家，并没有普及到其他地方。当欧洲专家审查证据时，他们普遍认为包皮环切术没有必要。2010年，荷兰皇家医学协会回顾了之前AAP参考过的一些研究。他们的结论是，包皮环切术可以防止尿路感染(但是尿路感染可以用抗生素治疗)，除此之外它对健康的好处是“存疑的，且证据薄弱，对西方国家的公共卫生几乎没有影响。”
为什么经历过相似训练的专家，却得出了相反的结论?我花了几个月审议医学文献，试图找出哪一方才是正确的。但是却发现这几乎是不可能的。因为关于包皮环切术的益处与风险的争论实在太多，即使是受过训练的专业人士也无法达成共识。
评估包皮环切术的真正风险是第一个难题。即时的并发症通常很容易治疗，而且比较少见。AAP的报告指出，100例包皮环切术中只有1例出血或感染。但是我们对后来出现并发症的风险缺少了解。一些研究发现很少有人有后遗症;另一些研究则指出，多达四分之一的患者在手术后和后续的伤口愈合时，会出现某种并发症。手术之后的问题可能有很多：剩下的包皮组织可能会附着在阴茎上;尿道的开口可能会缩小，使得排尿疼痛，并让膀胱无法完全排空，这可能导致肾脏问题。文章一开始提到的那位抗议者在他5岁时不得不通过手术来矫正这一问题。其他的随后可能出现的并发症包括：需要第二次手术来纠正不完整的包皮环切术、复发性包茎以及阴茎被瘢痕组织遮蔽(隐匿阴茎)。
AAP承认关于包皮环切术风险的数据存在不确定性，但是一位正在寻求建议的家长可能很难完全理解这些“不确定性”意味着什么。AAP最新的报告显示：“婴儿切除包皮后出现的并发症的真实发病率还未知。”但是这些并发症就是手术风险的一部分。牛津大学上广应有伦理学中心(Uehiro Centre for Practical Ethics)研究员布莱恩·厄普(Brian Earp)说：“他们说手术的好处大于风险，可是我们不清楚手术的风险。”
另一个难题就是评估包皮环切术的有效性。遗憾的是，在这方面上的争论也同样错综复杂。一种测量有效性的方法是看所需要治疗的人数(number needed to treat, NNT)，这个数字的意思是：为了预防某一种疾病，需要多少人进行手术才有效?理想的治疗是只需一人。但是，阴茎癌很罕见，而且包皮环切术不能提供完全保护。所以为了预防一例阴茎癌，大约有900人需要进行包皮环切手术。这个NNT很高，相比之下，为了预防一例心血管疾病，只需50人服用阿司匹林。
另外，其他预防阴茎癌的方法更加有效。比如美国癌症协会的建议：不抽烟。在预防性传播疾病方面也是如此：研究表明包皮环切术可以减少感染疱疹的机会，但是正确使用避孕套也可以预防或减少感染疱疹和其他所有已知性病的风险。美国德州泌尿科医师艾德丽安·卡玛克(Adrienne Carmack)反对对婴儿实施包皮环切术，她说：“(包皮环切术的)好处都可以通过其它方式获得。”
这些不确定性削弱了包皮环切术的有效性，但是并没有完全否认它。即使我们将批评考虑在内，包皮环切术确实带来了一些好处，如减少男孩尿路感染的风险。这些不确定性给我们带来的问题是，我们是否能用这些好处来为包皮环切术辩解?
那么，会不会有不良影响?
话说回来，很多切除了包皮的男人想知道的事情不仅是它对健康的好处。他们想知道，切除了包皮是否会对性生活产生负面影响。
这个领域中一些最引人注目的数据来自于一名叫约翰·泰勒(John Taylor)的病理学家，他在1996年首次发表关于包皮细胞组成的研究。他研究了22具未切割包皮的尸体，想知道包皮组织是否有功能性价值。他认为，如果包皮细胞有特定的作用，那么切除包皮时就该把这考虑进去。
泰勒确实找到了有特定功能的细胞。包皮完全成长后约6.5厘米长，它是一种含有大量麦斯纳氏小体的黏膜。麦斯纳氏小体是一种触觉感受细胞，我们的嘴唇和指尖上也有。黏膜的内表面由天然润滑剂保持湿润，而末端有弹性纤维，从而使其可以拉伸又不会变得松弛。“这是与性有关的组织。”泰勒说。
泰勒最值得关注的发现之一是“脊带”(ridged band)。脊带是长约10至15毫米的可折叠的肉条，如指尖一般敏感。勃起时，脊带会朝外翻，将非常敏感的细胞置于阴茎底部。当然，没有包皮的阴茎仍然能用，但包皮是敏感带组织，它还保护着阴茎，让它保持湿润。缺少包皮的阴茎表面更平滑，更干燥，对温度的变化更敏感，也更容易被衣服面料刺激。龟头表面的增厚又称为角质化，也会降低敏感度。
包皮细胞不会再长出来。恢复包皮的手术就是向下拉扯皮肤，让皮肤延伸，但是这不能代替敏感细胞。泰勒于2010年去世，他认为包皮的性功能和龟头一样重要。
如果泰勒是对的，那么男性切除包皮后阴茎的敏感度会下降。检验该猜想的一种方法是在实验室环境中触摸很多阴茎(包括切除了包皮的和没切除的)。2006年，一组美国科学家和反对包皮环切术的人用硬尼龙线测量了约160位男性的包皮(如果有的话)和龟头上19个点的敏感度。结果发现，切除了包皮的男性最敏感的部位是包皮环切术留下的疤痕，没切除包皮的男性的最敏感部位则是包皮。
2011年，弗里希发表了5500多个男性与女性的性经验数据。极少人报告他们的性生活出现了问题。但是那些报告了问题的人(如难以达到高潮，或女性性交疼痛)，大多是切除了包皮的男性或他们的女性伴侣。
1950年左右，首尔国立大学研究员询问了最近切除包皮的男性手术前后的性功能差异。在约140个手术前后都有性行为的男性中，近一半的人说自慰的快感不如手术前，28人说性爱的快感不如手术前。大部分是因为敏感度下降。
尽管如此，这些数据还不足以下结论，而且其他的研究者得出了相反的结论。悉尼大学的分子生物学家布莱恩·莫里斯(Brian Morris)回顾了36项研究，研究样本总计约4万人，结果没有发现包皮环切术与敏感度下降、难以高潮、勃起困难等性功能问题之间的联系。所以辩论还在继续着。
在非洲推广包皮环切术，是否合适?
在2002年到2006年之间，研究者们曾进行过3次包皮环切术的随机对照临床实验，地点分别在乌干达、肯尼亚和南非。研究的主要目的是为了确认，包皮环切术是否能降低女性通过性行为将艾滋病病毒传染给男性的风险。每项研究的样本都很大，大约有3000人，研究持续了约两年。成年的志愿者被随机分配到接受手术与不接受手术的组里，结果发现接受了包皮环切术的男性中，感染艾滋病毒的人数较少。后续研究发现，手术的益处持续存在。这些研究表明，包皮环切术可以将该地区男性通过异性性行为感染艾滋病毒的风险降低60%。在这基础上，一项2007年的分析估计，如果在5年时间里，撒哈拉以南非洲地区的所有男性都接受包皮环切术，该地区的国家在2020年能将艾滋病毒感染率从12%减少到6%。
2007年，美国国际开发署(United States Agency for International Development，USAID)、盖茨基金会与其他援助机构发起了一项150万美元的活动，目标是在2015年年底之前，给该地区80%的成年男性进行包皮环切术，涉及的人数总共约2000万人。
但实际上，包皮环切术的科学证据并没有倡导者所说的那么明确。一方面，减少60%的风险离完全保护还有很长的距离。法国巴斯德研究院的流行病学家米歇尔·加雷纳(Michel Garenne)指出，很多有效性类似的干预措施，如早期版本的霍乱疫苗和安全期避孕法，都是不推荐作为大规模的公共卫生措施的。因为被重复暴露在疾病面前的大众无法得到它的益处。HIV也是如此：一个多次不使用避孕套发生性行为的人是感染病毒的高危人群，不管他是否切除了包皮。“如果随机对照实验表明手术的有效性为99%，那是一回事，”加雷纳说，“但它们没有。”
同时，给自愿接受手术的人提供的信息也有问题。我见过许多刚接受手术的人会说：包皮环切术将感染艾滋病的风险降低了60%。然而，流行病学家把这个数字称为“相对风险降低”。它告诉我们，在临床实验中，切除了包皮的男性新感染HIV的比例比没切除包皮的男性低60%，但它没有提到感染HIV的实际风险。实际风险很大程度上取决于性行为。重要的是，如果男性频繁与感染HIV的女性发生性行为，不管切除包皮与否，他们都有可能感染HIV。
当然，活动组织者都知道这些。这也是每个接受了包皮环切术的人同时也要学习预防艾滋病口诀——禁欲，忠诚，使用避孕套——的原因。活动管理者还谈过“避孕套倦怠”的问题。他们知道，有时候男人不使用避孕套，而包皮环切术这时就能减少他们被感染的风险。“(切除包皮)是一个一次性的过程，”乌干达实验的主研究员，约翰霍普金斯大学的罗纳德·格雷(Ronald Gray)说。格雷认为，因为手术的益处可以维持一生，所以不管这些益处是大还是小，手术都是值得的。
手术的伦理问题
而将成人手术转变到常规的婴幼儿包皮环切术也是有争议的。“在成人身上找到的证据也适用于婴儿。”USAID的一位高级官员表示。但是到目前为止，我们只有成年人包皮环切术的数据。没有更好的证据，政府是否应该向没有办法同意做手术的婴幼儿推荐这种手术呢?“从医疗伦理上来说，这是非常值得怀疑的，”加雷纳说。
还记得之前我们怎么说的吗?手术的益处可以通过更温和的干预措施来获得(如抗生素对付尿路感染，避孕药预防性传播疾病)，得病的风险也很低而且可以通过其他方法预防(如阴茎癌)，而且这种顾虑几乎毫无道理(美国的艾滋病发病率并不高)。也请记住，在很少实施包皮环切术的其他西方国家，性病、阴茎癌、宫颈癌以及艾滋病等的发病率也么有更高。
今天在美国，我们进行包皮环切术的主要原因不是它对健康的益处，而是因为我们已经习惯它了。毕竟，如果切除包皮并不能预防那些威胁生命的疾病，那么在不经本人允许的情况下，移除儿童身体的一部分合理吗?我们已经习惯在婴儿身上做这种手术，理由是因为他父亲也是这么过来的。我听到很多人把这个作为理由，可这并不是一个好的理由。》》》相关阅读：朝阳泌尿医院
